火灾报警响33分钟才有人冲进控制室 电气故障酿悲剧！河北省人民政府日前公布了河北承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故调查报告。报告显示，事故直接原因是公寓6号楼302房间西北侧与电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路，引燃了周边可燃物。
2025年4月8日晚上，承德市隆化县国恩老年公寓发生火灾。消防员接到报警后迅速赶到现场，了解到火场及人员被困情况后，立即进入楼内开展灭火救人。经过紧张扑救，当晚11时明火被扑灭。消防员从建筑内外疏散转移被困老人33人，在三楼搜救出20名遇难者，火灾造成直接经济损失1274.8万元。
记者在现场看到，养老院房顶的彩钢板被烧得扭曲变形，三层多个窗户玻璃因高温烘烤而掉落，外墙被熏黑。三楼楼道两边的木质装修装饰材料被炭化，墙面被高温烘烤脱落，顶棚被烧穿，隔墙只剩下钢架龙骨，多个房间床上的被褥、床垫及室内物品被烧毁。调查人员在三楼起火区域进行现场勘验，确定了起火部位。
国家消防救援局消防监督司副司长王天瑞表示，这起事故的直接原因是电器线路短路。一位老人使用的防褥疮气垫床垫需要24小时不间断充电，养老院自行组装了一个不合格的移动插排，放置在大量衣物上，导致花线短路并引燃衣物等可燃物，火势迅速蔓延。
事故调查组认定，造成这起重大生产安全责任事故的原因是老年公寓消防安全主体责任不落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，初期火灾应急处置不力，属地党委、政府及有关部门履职不到位。
目前，国恩老年公寓负责人杨国恩等21人因涉嫌犯罪被移送司法机关。其中9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌伪造公司印章罪，2人涉嫌生产、销售不符合安全标准产品罪，已被批准逮捕，另有8人取保候审。河北省纪委监委对事故中负有责任的45名公职人员进行了严肃追责问责。
事故发生后，调查组通过搜集事发现场手机视频和周边公共场所视频，梳理并还原了起火、蔓延、成灾经过。护理员姜女士在21时14分检查完房间后休息，但4分钟后，消防控制室火灾报警终端设备发出报警声，首次报警点正是姜女士隔壁的302房间。由于消防控制室无人值班，警报未被及时处理。几分钟后，三层楼道内出现烟气流动，21时32分，302房间内出现火光闪烁。此时大火已在302房间内肆意蔓延扩大，将整栋老年公寓的60人置于危险之中。
护理员姜女士被燃烧声惊醒后，关闭了电源总闸，但此时三楼已经断电。她试图扑救火情，但火势已无法控制。直到21时51分，一名男子才冲进消防控制室，但并未启动相关消防设施。浓烟烈火迅速蔓延至三楼多个房间，并向楼下和房顶扩散。
调查组还发现，起火建筑原设计为两层，竣工后实为三层。三层隔断和隔墙只封堵至吊顶，吊顶为单层石膏板，形成贯通空间，导致高温烟气迅速蔓延。屋顶违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板和木龙骨、木檀条，加速了火灾蔓延。
此外，国恩老年公寓共有8栋建筑，均为厂房改建而来，曾被评为河北省一级养老院。起火建筑6号楼三层设有8个居室，主要安置失能老人。这些失能老人中有的使用电动防褥疮气床垫，需要24小时不间断供电充气。调查组还发现，起火建筑三层失能老人居室没有按要求设置紧急呼叫装置，发现火情后，房间内的老人无法及时求助。
面对19名失能老人，仅有两名年龄较大的护理员，且未进行过消防安全培训。住房城乡建设部2018年发布的《老年人照料设施建筑设计标准》明确规定，老年人居室应设紧急呼叫装置。但调查组发现，起火建筑三层失能老人居室未按要求设置紧急呼叫装置，导致发现火情后，房间内的老人无法及时求助。
国家消防救援局消防监督司副司长王天瑞强调，养老服务场所消防安全设防标准需进一步提升，尤其是针对失能老人，疏散时行动不便。他还指出，养老场所的设置、管理、消防设施配备、护工人员配备、建筑装饰装修、电气线路敷设等方面应提出更严格的标准，严禁使用易燃可燃材料，确保老人有一个安全的生活环境。
火灾报警响33分钟才有人冲进控制室 电气故障酿悲剧。
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